Comparação do desempenho de três métodos (teste tuberculínico, PPD; quantiferon-test e Elispot) para a detecção de infecção tuberculosa latente (ITBL) em pacientes com artropatias inflamatórias crônicas em atividade e em uso de terapia anti-TNFa

Resumo

A Organização Mundial de Saúde estima que aproximadamente um terço da população mundial esteja infectada pelo M. tuberculosis, particularmente no Brasil, com incidência anual de 30 a 50 casos para cada 100 mil habitantes. Cerca de 3 a 5% da população brasileira tem algum tipo de artropatia inflamatória crônica (AIC), incluindo artrite reumatóide (AR), espondilite anquilosante (EA), artrite psoriásica (APso) e artrite idiopática juvenil (AIJ) e, 30 a 50% deles, precisarão usar a terapia anti-TNFalfa, em algum momento, para o melhor controle da atividade da doença.O TNFalfa desempenha papel central na reposta inicial do hospedeiro contra as infecções por micobactérias, especialmente quanto à formação e manutenção do granuloma, mediada por meio do IFN-gamma e dependentes da resposta efetora Th1. Em vigência da terapia anti-TNFalfa, há desintegração da estrutura granulomatosa, ocasionando disseminação do seu conteúdo, com aumento da carga bacilífera. A maioria dos casos ativos de tuberculose relacionados ao uso de agentes anti-TNFalfa estão associados com a reativação da infecção latente e, geralmente, ocorrem nos primeiros seis meses de uso dessa terapia, variando de acordo com o agente usado, sendo menor em pacientes expostos ao etanercepte quando comparados aos usuários de anticorpos monoclonais.A taxa de incidência de casos de tuberculose ativa foi significantemente reduzida após a introdução de diretrizes para pesquisa de infecção tuberculosa latente (ITBL) antes do início da terapia anti-TNFalfa e inclui a verificação de dados epidemiológicos, teste tuberculínico cutâneo (PPD) e radiografia simples de tórax. A isoniazida é usada em naqueles casos com evidências positivas para ITBL.No entanto, a grande discussão atual é se um teste tuberculínico não reator significa realmente um resultado negativo e menor risco de tuberculose ativa ou se representa um estado de anergia frente à imunossupressão da própria doença ou de seu tratamento. Nesse último caso, o risco de desenvolvimento de infecção ativa por micobactérias é uma preocupação e uma questão relevante de segurança para os médicos e pacientes. Em nosso serviço, após 60 meses de seguimento, observamos seis casos (2,83%) incidentes de tuberculose em um total de 212 pacientes com AIC, expostos aos bloqueadores do TNFa. É importante ressaltar que todos eles não possuíam antecedente ou epidemiologia para esse tipo de infecção, bem como eram PPD não reator e tinham radiografias normais de tórax. A incidência dessa infecção não foi baixa, além de se tratar de casos potencialmente graves e com maior freqüência de resistência ao tratamento. Além disso, o manuseio clínico desses pacientes ficou mais limitado e o tratamento com glicocorticosteroides, drogas modificadoras do curso de doença e bloqueadores do TNFalfa ficou postergado, com o paciente referindo dor e incapacidade.