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Dobutamina após cirurgia cardíaca

Resumo

Agentes inotrópicos são comumente administrados no período pós-operatório de cirurgia cardíaca. Algumas vezes, a necessidade é evidente, como na presença de choque cardiogênico ou para a retirada da circulação extracorpórea (CEC). Em outros casos, os agentes inotrópicos são administrados rotineiramente, para disfunção miocárdica após retirada da CEC ou presença de baixo débito cardíaco com mínima evidência de perfusão tecidual alterada. Dados recentes mostram que os agentes inotrópicos são utilizados em 35-52% das cirurgias cardíacas no período perioperatório. No entanto, o uso de agentes inotrópicos pode estar associado a eventos adversos, incluindo isquemia miocárdica, desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo miocárdio e taquiarritmias (fibrilação atrial, taquicardia sinusal, taquiarritmias ventriculares), principalmente devido ao efeito ²1 adrenérgico. Recentemente, Nielsen et al, encontraram uma associação independente entre o uso de dobutamina no período perioperatório e um aumento na mortalidade em 30 dias em um ano, bem como um aumento na incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, arritmias e terapia de substituição renal. Neste contexto, o estudo busca comparar o uso da dobutamina em uma estratégia liberal (em todos os pacientes no momento da retirada da CEC) com a estratégia restritiva (baseada em evidência clínica e hemodinâmica da síndrome de baixo débito associado com perfusão tecidual alterada). Nossa hipótese principal é que a estratégia restritiva ao uso da dobutamina é tão segura como a estratégia liberal, em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Objetivo: Comparar a incidência entre os grupos de um desfecho combinado composto de arritmias (ventricular e supraventricular), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório e morte por todas as causas em 30 dias após a cirurgia cardíaca. Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, controlado, unicentrico de não-inferioridade. Serão elegíveis para inclusão no estudo pacientes adultos (>18 anos) submetidos a cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC). Durante a cirurgia, todos os pacientes serão submetidos a monitorização hemodinâmica minimamente invasiva. No momento da retirada de circulação extracorpórea, os pacientes serão randomizados para duas estratégias de dobutamina: 1-Estratégia liberal: todos os pacientes receberão dobutamina, com uma dose mínima de 3 mcg / kg / min; 2- Estratégia restritiva: os pacientes receberão dobutamina durante as primeiras 8 horas após a retirada da CEC apenas se eles apresentarem índice cardíaco d 2,5 L / min e ao menos um outro sinal de hipoperfusão tecidual: SvO2 d 70% e / ou débito urinário < 20 mL/h, (mesmo com reposição de líquidos adequada), lactato e 27 mg/dL e / ou Gap CO2 > 6. Em cada caso, a titulação da dose será possível baseada na condição clínica e hemodinâmica do paciente, segundo a avaliação clínica do anestesiologista durante a cirurgia, e o médico intensivista no pós-operatório. Após a oitava hora, a infusão da dobutamina será reduzida e descontinuado se possível.DV Nielsen, MK Hansen, Johnsen SP, Hansen M, Hindsholm K, Jakobsen CJ. Health Outcomes with and without Use of Inotropic Therapy in Cardiac Surgery: Results of the Propensity Score-Matched Analysis. Anesthesiology. 2014 May; 120 (5): 1098-108. (AU)

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