Comparação do desempenho de três métodos (teste tuberculínico, PPD; quantiferon-test e ELISPOT) para a detecção de infecção tuberculosa latente (ITBL) em pacientes com artropatias inflamatórias crônicas em atividade e em uso de terapia anti-TNFalfa

Resumo

A Organização Mundial de Saúde estima que aproximadamente um terço da população mundial esteja infectada pelo M. tuberculosis, particularmente no Brasil, com incidência anual de 30 a 50 casos para cada 100 mil habitantes. Cerca de 3 a 5% da população brasileira tem algum tipo de artropatia inflamatória crônica (AIC) e precisarão usar a terapia anti-TNFa para melhor controle da atividade da doença.O TNFa desempenha papel central na reposta inicial do hospedeiro contra as infecções por micobactérias, especialmente quanto à formação e manutenção do granuloma, mediada por meio do IFN-gama e dependentes da resposta efetora Th1. Em vigência da terapia anti-TNFa, há desintegração da estrutura granulomatosa, ocasionando disseminação do seu conteúdo, com aumento da carga bacilífera. A maioria dos casos ativos de tuberculose (TB) relacionados ao uso de agentes anti-TNFa estão associados com a reativação da infecção latente e, geralmente, ocorrem nos primeiros seis meses de uso dessa terapia.A taxa de incidência de casos de TB foi significantemente reduzida após a introdução de diretrizes para pesquisa de infecção tuberculosa latente (ITBL) antes do início da terapia anti-TNFa. A isoniazida é usada em naqueles casos com evidências positivas para ITBL.No entanto, a grande discussão atual é se um teste tuberculínico não reator significa realmente um resultado negativo e menor risco de TB ou se representa um estado de anergia frente à imunossupressão da própria doença ou de seu tratamento. Nesse último caso, o risco de desenvolvimento de infecção ativa por micobactérias é uma preocupação e uma questão relevante de segurança para os médicos e pacientes. Em nosso serviço, após 60 meses de seguimento, observamos seis casos (2,83%) incidentes de TB em um total de 212 pacientes com AIC, expostos aos bloqueadores do TNFa. É importante ressaltar que todos eles tinham rastreamento negativo para ITBL, incluindo epidemiologia, dados clínicos, PPD e radiografia de tórax. Dessa forma, novas estratégias para melhor identificação de ITBL são necessárias. Atualmente, existem novos testes sendo usados, como os IGRAs (QuantiFERON-TB gold test/ Gold In-tube test e o T-Spot), que se baseiam no papel do IFN sobre a resposta celular contra peptídeos específicos do M. tuberculosis (ESAT-6 e CFP 10). Essas proteínas estão presentes em todos os M. tuberculosis e não são encontradas na vacina BCG e na maioria de outras micobactérias não tuberculosas.Serão estudados consecutivamente 100 pacientes (70 adultos e 30 crianças ou adolescentes), de 5 a 60 anos de idade, com o diagnóstico de artrite reumatoide (ACR, 1987), artrite psoriásica (CASPAR, 2006), espondilite anquilosante (Nova Iorque modificados, 1984) e artrite idiopática juvenil (ILAR, 2004). Todos devem ter indicação ou estar usando agentes anti-TNFa há pelo menos 6 meses. Dados demográficos, socioeconômicos e clínicos serão capturados por meio de questionário específico, incluindo detalhes sobre sintomas relacionados à infecção por micobactérias, bem como dados epidemiológicos pessoais, profissionais e familiares. Além disso, os pacientes realizarão radiografia de tórax e teste cutâneo tuberculínico, obedecendo as recomendações internacionais vigentes, com a inoculação de 0,1 mL (2UT) do PPD RT-23, por via intradérmica, no terço médio da região anterior do antebraço esquerdo, aproximadamente 8 cm abaixo da prega do cotovelo, com leitura após 72 horas. Área de induração maior ou igual a 5 mm será definida como reator. Nos casos negativos, o teste será repetido no intervalo de até três semanas após a primeira leitura, no antebraço contralateral, e com a mesma metodologia. Fenômeno booster será definido se houver induração maior do que 10mm ou aumento maior do que 6mm, na segunda leitura.Serão coletados 8 ml de sangue que serão distribuídos em dois frascos de heparina (para o teste Elispot com o T-SPOT.TB®) e 3 ml de sangue distribuídos em três tubos do teste do Quantiferon (QuantiFERON-TB Gold®). (AU)